ARB Corretora de Seguros

Cotação de Seguro Automotivo


Dados do Segurado
Segurado(a)
CPF/CNPJ
Data de Nasc
 
RG
Data de Emissão
Órgão Emissor    
E-mail
Tel/Fax
Dados do Veículo
Marca
Modelo
Chassis
Ano Fab./Ano Mod.
Nº de portas
0Km
Sim Não
Placa
Possui Kit Gás?
Sim Não
Se positivo, valor Nota Fiscal R$
Possui Blindagem?
 Sim Não
Se positivo, valor R$    
OPCIONAIS
Ar Condicionado Trava Elétrica Vidro Elétrico
Direção Hidráulica Bancos de Couro Câmbio
Automático Teto Solar Freios ABS
Outros especificar:
Renovação? Sim Não
Qual seguradora?

Final de Vigência
Classe de bônus que consta na apólice
Teve sinistro nos últimos 12 meses (colisão)? Sim Não
Particular Funcionário
Empresa:
Principal Condutor (que dirige 85% do tempo da semana)
Nome
CPF
Data de Nasc
RG
Data de Emissão
Órgão Emissor
Nº do CNH
Quantos anos de habilitação
É casado ou reside com companheiro há mais de 2 anos? Sim Não

Reside com pessoas que tenham entre 17/25 anos?		 Sim Não
Idade Grau de parentesco
Se positivo, dirigem o veículo? Sim Não
Possui filhos? Sim Não
Idade
Relação do (a) principal condutor(a) com o segurado (a)
CEP de pernoite do veículo
CEP do trabalho
O principal condutor reside em
Casa em condomínio fechado Apartamento
Outros
Demais Condutores (se houver)
Nome
Estado Civil
Data de Nasc.
Quantos anos de habilitação
Parentesco c/ o principal condutor
 
Nome
Estado Civil

Data de Nasc.

Quantos anos de habilitação
Parentesco c/ o principal condutor
 
 
Sinistro nos últimos 3 anos (Roubo/Furto) Sim Não
Quantos
Garagem/Estacionamento fechado durante o trabalho Sim Não Não utiliza na ida e volta ao trabalho.
Garagem/Estacionamento fechado durante na
residência		 Sim Não
Gagarem/Estacionamento fechado no
Colégio/Faculdade		 Sim Não Não estuda
O veiculo é utilizado para visitar cliente/fornecedores
mais de duas vezes por semana? 		Sim Não
Possui Dispositivo Anti-Furto? Sim Não

Se for rastreador ou bloqueador, foi concedido pela
seguradora em sistema de comodato?		 Sim Não
Km mensal
Km atual
Possui outros veículos na residência do segurado Sim      Não
Quantos?
Observação